訪問入浴・介護予防訪問入浴

申請書類一覧(チェックリスト)

• 申請書類一覧(チェックリスト) (サイズ：110.11KB) 別ウィンドウで開きます

申請様式

• 指定申請書 (サイズ：40.71KB) 別ウィンドウで開きます (エクセル形式、41.46KB)
• 訪問入浴・介護予防訪問入浴事業者の指定に係る記載事項(付表2) (サイズ：14.44KB) 別ウィンドウで開きます (エクセル形式、14.01KB)
• 勤務表(標準様式・訪問入浴)別ウィンドウで開きます (エクセル形式、78.28KB)

  管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載してください。

• 組織体制図(作成例) (サイズ：37.50KB) 別ウィンドウで開きます (ワード形式、37.50KB)

  管理者や従業者が他の事業の職務を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作成してください。

• 平面図 (サイズ：22.00KB) 別ウィンドウで開きます

  当該事業に使用する箇所(事務室、相談室、手指洗浄の場としての洗面所、入浴車両等の設備の保管場所等)のレイアウト、備品の配置及び各部屋の面積がわかるように作成してください。写真の撮影方向も明示してください。

• 設備・備品等一覧表 (サイズ：11.03KB) 別ウィンドウで開きます

  事業所の備え付けの設備(駐車場及び訪問入浴車を含む)及び備品一覧(品名・数量)を記載してください。

• 運営規程(作成例) (サイズ：55.00KB) 別ウィンドウで開きます
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記入例) (サイズ：11.47KB) 別ウィンドウで開きます
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問入浴) 別ウィンドウで開きます (エクセル形式、14.50KB)
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防訪問入浴) 別ウィンドウで開きます (エクセル形式、13.52KB)
• 誓約書 (サイズ：40.15KB) 別ウィンドウで開きます (エクセル形式、40.15KB)
• 建築指導部局との協議記録(協議様式4) (エクセル形式、35.50KB)

  各担当課と協議を行い、その結果を記入してください。

PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。