限度額適用・標準負担額減額認定証
申請書等の名称
限度額適用・標準負担額減額認定証申請書
ダウンロード書類
申請書 (PDF形式、33.74KB) 別ウィンドウで開きます
- PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。
記載要領
- 申請書の該当項目に記入してください。
- 申請は診療対象者に対して1枚となります。
- 認定証の送付先を希望される場合は必ず送付先の郵便番号、住所、名称、電話番号を記入してください。
- 長期入院該当者(住民税が非課税の方で申請月から過去12か月以内に入院日数が90日を超える方)は、入院日数合計及び医療機関の名称、所在地を記入してください。
- 下記の使用欄には記入しないでください。