限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証

申請書等の名称
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(住民税非課税の方)
限度額適用認定申請書(所得区分が現役並み所得者の方)

ダウンロード書類
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記載要領
・届出者氏名、本人との関係、電話番号を記入してください。
・被保険者記号番号、対象者氏名、生年月日、住所を記入してください。
・長期入院該当者は、1および2の方です。
- 所得区分が低所得2と認定された日から入院日数が90日を超える方
- 前年度に減額認定証が交付されていて、減額認定申請月から過去12か月以内に入院日数が90日を超える方
・所得区分が一般の方は発行不要です。

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