限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(住民税非課税の方)

限度額適用認定申請書(所得区分が現役並み所得者の方)

・届出者氏名、本人との関係、電話番号を記入してください。

・被保険者記号番号、対象者氏名、生年月日、住所を記入してください。

・長期入院該当者は、1および2の方です。

1. 所得区分が低所得2と認定された日から入院日数が90日を超える方
2. 前年度に減額認定証が交付されていて、減額認定申請月から過去12か月以内に入院日数が90日を超える方

・所得区分が一般の方は発行不要です。