限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証
申請書等の名称
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
長期入院日数届書
ダウンロード書類
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 (PDF形式、336.62KB) 別ウィンドウで開きます
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記載要領
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
・任意記載事項の記載の希望欄の「自己負担限度額等の適用区分」にチェックを記入してください。
長期入院日数届書
・長期入院該当者は、下記の1および2の方です。
1．所得区分が低所得Ⅱと認定された日から入院日数が90日を超える方
2．前年度に減額認定証が交付されていて、減額認定申請月から過去12か月以内に入院日数が90日を超える方