後期高齢者医療療養費
申請書等の名称
療養費支給申請書
ダウンロード書類
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記載要領
- 申請書の該当項目に記入してください。
- 療養を受けられた病院の名称及び所在地、医師の氏名などを記入してください。
- 申請される項目に「○」印と、その理由を記入してください。
- 療養に要した費用に関する証拠書類を添付し申請してください。
- 振込指定の名義人は、申請人を原則とし、それ以外の者の口座を指定するときは、委任状欄に受領を委任する人の名前、日付及び被保険者の住所、氏名を記入してください。