口座変更依頼書

誓約書

• 申請書の該当項目に記入してください。
• 振込指定の名義人は、申請人を原則とし、それ以外の者の口座を指定するときは、委任状欄に受領を委任する人の名前、日付及び被保険者の住所、氏名を記入してください。

　申請に必要なもの

• 保険証

(注1)申請者がご自身で記入されない場合は印鑑が必要となります。

(注2)被保険者がお亡くなりになっている場合は、相続人(3親等以内の親族等)からの申請となります。また、以下のものが必要となります。

• 被保険者との続柄がわかる書類(戸籍、住民票等)
• 誓約書