ページの先頭です

共通メニューなどをスキップして本文へ

東大阪市

あしあと

    口座変更依頼書

    • [公開日:2024年1月18日]
    • [更新日:2024年1月18日]
    • ID:3515

    ソーシャルサイトへのリンクは別ウィンドウで開きます

    申請書等の名称

    口座変更依頼書

    誓約書

    ダウンロード書類

    Adobe Reader の入手
    PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。

    記載要領

    • 申請書の該当項目に記入してください。
    • 振込指定の名義人は、申請人を原則とし、それ以外の者の口座を指定するときは、委任状欄に受領を委任する人の名前、日付及び被保険者の住所、氏名を記入してください。

    備考

     申請に必要なもの

    • 保険証

    (注1)申請者がご自身で記入されない場合は印鑑が必要となります。

    (注2)被保険者がお亡くなりになっている場合は、相続人(3親等以内の親族等)からの申請となります。また、以下のものが必要となります。

    • 被保険者との続柄がわかる書類(戸籍、住民票等)
    • 誓約書

    お問い合わせ

    東大阪市市民生活部医療保険室 資格給付課

    電話: 06(4309)3167

    ファクス: 06(4309)3804

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

    お問い合わせフォーム