後期高齢者医療高額療養費
申請書等の名称
高額療養費支給申請書
ダウンロード書類
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記載要領
- 申請書の該当項目に記入してください。
- 他の制度における自己負担徴収があれば記入してください。
- 振込指定の名義人は、申請人を原則とし、それ以外の者に支給するときは、委任状に日付及び被保険者の住所、氏名を記入してください。