高額療養費
申請書等の名称
高額療養費支給申請書
ダウンロード書類
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記載要領
- 申請書の該当項目に記入してください。
- 申請書は必ず1か月1枚の記載となります。(診療月ごと)
- 診療月は必ず記入してください。
- 同一月に複数の受診者があるとき、または同一月に同一人が複数の医療機関で受診(同月内の転医)したときなど、合算の対象と思われる場合は、双方の事項を1枚に記入してください。
- 下欄の高額療養費算出基礎には記入しないでください