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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防サービス計画作成(ケアマネジメント)依頼(変更)届出書・小規模多機能型(居宅・介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

[2019年12月01日]

ID:25843

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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防サービス計画作成(ケアマネジメント)依頼(変更)届出書・小規模多機能型(居宅・介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

要介護(要支援)認定を受けているまたは基本チェックリストの実施による事業対象となる東大阪市介護保険被保険者の方は、サービスを利用する際に届け出が必要となります。

ケアプランの作成を依頼する事業者が決まり次第、下記の届出書をすみやかに提出してください。

過去に届け出をされた方も、居宅介護支援事業者(介護予防支援事業者)を変更する場合はあらためて届け出が必要となります。


提出方法

下記の様式に記入後、介護保険被保険者証または介護保険資格者証を添付して提出してください。

郵送での提出を希望される場合は、切手の貼付された返信用封筒を同封してください。

備考

原則として未来日の届出書を受け付けることはできません。

ただし、各月の1日付の届け出は、該当月の前月20日以降であれば受け付けます。

例:10月1日付の届け出は9月20日以降から受け付けできます。

お問合せ

東大阪市 福祉部  高齢介護室 介護認定課 

電話: 06(4309)3190

ファクス: 06(4309)3814

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

お問合せフォーム


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