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介護保険等 認定調査票・主治医意見書の開示に係る申請書

[2020年3月19日]

ID:25702

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介護保険等 認定調査票・主治医意見書の開示に係る申請書

この開示に係る申請書は、居宅介護支援事業者等が要支援・要介護認定者からサービス計画の作成を依頼されており、居宅サービスもしくは施設介護サービス計画の作成を行う際に必要な書類を開示するためのものです。

被保険者本人、被保険者の代理人がこの様式で開示に係る申請を行うことはできません。

開示条件

  • 要介護・要支援認定申請書において、被保険者が情報開示に同意している。
  • 主治医意見書の請求に関しては、当該意見書を作成した医師が介護サービス計画作成等に利用されることに同意している。
  • 被保険者と居宅介護支援事業者等でサービスの提供に関する契約を行っている。

開示方法

  • 「介護保険等 認定調査票・主治医意見書の開示に係る申請書」を介護認定課へ提出してください。東大阪市外の居宅介護支援事業者等については、申請者の介護支援専門員証の写し(有効期限の記載のあるもの)を添付してください。対象者が施設入所者の場合は、入所契約書(利用者と施設側で入所契約がなされていることがわかる双方の署名・捺印部分のみで可)を添付してください。
  • 開示条件に該当しているか確認できた後に請求情報の写しを交付します。
  • 原則、即日交付はしておりません。後日受け取りにご来庁されるか、郵送での交付をご希望される場合は切手の貼付された返信用封筒をご用意ください。
  • くわしくは下記の「介護保険等 認定調査票・主治医意見書の開示に係る申請書 書き方見本」をご参照ください。