介護保険　認定調査票・主治医意見書の情報提供に係る申請書

「介護保険　認定調査票・主治医意見書の情報提供に係る申請書」は、要介護(要支援)認定者から介護サービス計画の作成を依頼された居宅介護支援事業者等が、居宅サービス計画、介護予防サービスまたは介護予防ケアマネジメント等の作成のために必要な情報提供を希望する場合にご提出いただくものです。

被保険者本人、ご家族、被保険者の代理人がこの様式で情報提供に係る申請を行うことはできません。

• 申請者は事業者とし、押印は省略します。
• 窓口申請の際は、「来庁者の職員証」をご提示ください。詳しくは「情報提供の申請方法」をご覧ください。
• 窓口で受け取る際は、「来庁者の顔写真付きの本人確認書類(介護支援専門員証・運転免許証など)」と、「来庁者の職員証」をご提示ください。詳しくは、「窓口での受け取りに必要なもの」をご覧ください。

• 介護認定審査会が終了し、要支援・要介護の認定結果が出た後に申請してください。被保険者証で認定結果を確認できます。認定結果が出る前の申請・交付はできませんのでご留意ください。なお、介護認定審査会予定日などの進捗状況はこちらで確認できます。（別ウインドウで開く）
• 更新申請で、更新後の有効期間到来前にあらかじめ旨の届をされる場合、毎月20日以降は翌月1日付で「旨の届」のお預かりは可能ですが、情報提供の申請は翌月1日以降にお願いします。

• 「介護保険　認定調査票・主治医意見書の情報提供に係る申請書」を介護認定課へ提出してください。
• 来庁者が申請者欄に記載した事業者に所属していることがわかる「来庁者の職員証」を、職員証を発行していない場合は「来庁者の名刺」をご提示ください。
• ただし、職員証・名刺ともに発行していない事業者に限り、申請者欄に記載した「担当者の介護支援専門員証」で受け付けいたします。
• 対象者が施設入所者の場合は、入所契約書(利用者と施設側で入所契約がなされていることがわかる双方の署名・捺印部分のみで可)を添付してください。
• 原則、即日交付はしておりません。申請後1週間程度を目安に受け取りにご来庁いただくか、郵送交付をご希望の場合は返信用封筒(必要分の切手を貼付)をご持参ください。

• 「介護保険　認定調査票・主治医意見書の情報提供に係る申請書」と、申請者欄に記載した「担当者の職員証(写し)」を、職員証を発行していない場合は「担当者の名刺」を介護認定課へ送付してください。
• ただし、職員証・名刺ともに発行していない事業者に限り、申請者欄に記載した「担当者の介護支援専門員証(写し)」で受付いたします。その際は、申請書等の余白に「職員証なし」「職員証なし・名刺なし」と記載いただければ結構です(任意)。　記載のない場合は、職員証等の有無についてご連絡をさせていただく場合がありますのでご了承ください。　
• 必要分の切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

来庁者の下記書類(1)及び(2)をご提示ください。

(1)来庁者の顔写真付きの本人確認書類　「介護支援専門員証・調査員証・運転免許証・マイナンバーカードなど」

(2)来庁者が申請者欄に記載された事業者に所属していることがわかる「来庁者の職員証」

ただし、職員証を発行していない場合は「名刺」を、職員証・名刺ともに発行していない事業者に限り、申請者欄に記載した「担当者の介護支援専門員証」をご提示ください。

• 要介護・要支援認定申請書において、被保険者が情報開示に同意している。
• 被保険者と居宅介護支援事業者等でサービスの提供に関する契約を行っている。
• 情報提供はケアプラン作成のために行うものであるため、非該当認定となった方に関する資料は対象外です。