地域密着型サービス事業者の変更届出
指定申請時の内容に変更があった場合は、変更後10日以内に届出が必要です。
変更から1月以上遅延して届出する場合(正当な理由がある場合を除く)は、法人代表者名で作成した遅延理由書を提出していただきます。
郵送で受付けた変更届については、受付印を押印した受理書を後日返送します。(返信用封筒要)
備考:地域密着型通所介護については居宅サービス等変更届出のページをご確認ください。
変更届提出書類一覧
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (サイズ:115.05KB) 別ウィンドウで開きます
- 夜間対応型訪問介護 (サイズ:108.27KB) 別ウィンドウで開きます
- 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) (サイズ:118.21KB) 別ウィンドウで開きます
- 小規模多機能型居宅介護 (サイズ:122.89KB) 別ウィンドウで開きます
- 看護小規模多機能型居宅介護 (サイズ:123.36KB) 別ウィンドウで開きます
- PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。
届出様式
- 変更届出書 (サイズ:23.32KB) 別ウィンドウで開きます
- 付表 (サイズ:76.56KB) 別ウィンドウで開きます
サービスごとにシートが分かれています。
- 誓約書(予防あり) (サイズ:43.06KB) 別ウィンドウで開きます
- 誓約書(予防なし) (サイズ:32.09KB) 別ウィンドウで開きます
- 設備・備品等に係る一覧 (サイズ:16.26KB) 別ウィンドウで開きます
- 経歴書 (サイズ:15.47KB) 別ウィンドウで開きます
当該職種へ就任後の経歴も記載してください。(例えば、平成30年10月から管理者に就任されたのであれば、「平成30年10月から 管理者」とお書きください。)
- 介護支援専門員一覧表 (サイズ:13.55KB) 別ウィンドウで開きます
- 連携する訪問看護事業所一覧 (サイズ:12.33KB) 別ウィンドウで開きます
- 研修受講に係る確約書 (サイズ:12.35KB) 別ウィンドウで開きます
- 老人デイサービスセンター等変更届出書 (サイズ:38.00KB) 別ウィンドウで開きます
認知症対応型通所介護(単独型)を設置している場合
- 老人居宅生活支援事業変更届出書 (サイズ:37.50KB) 別ウィンドウで開きます
定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護(併設型)、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護を設置している場合
運営規程
勤務表
複数の事業所を運営する法人で、代表者氏名など法人に関する変更届を法人一括で提出する場合にご利用ください。
変更届を郵送で提出される際に、変更届連絡票と返信用封筒(切手貼付)をあわせてご提出ください。
お問い合わせ
東大阪市福祉部指導監査室 介護事業者課
電話: 指導担当:06(4309)3317 指定担当:06(4309)3318
ファクス: 06(4309)3848
電話番号のかけ間違いにご注意ください!