小児慢性特定疾病医療費支給申請書等
申請書等の名称
小児慢性特定疾病医療費支給申請書等
ダウンロード書類
利用の手引き (申請案内)(PDF形式、191.36KB) 別ウィンドウで開きます- 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼同意書 (PDF形式、190.28KB) 別ウィンドウで開きます
- 世帯調書 (PDF形式、91.45KB) 別ウィンドウで開きます
- 同意書 (サイズ：21.93KB) 別ウィンドウで開きます
- 小児慢性特定疾病 医療意見書別紙(療育指導連絡票兼重症患者認定意見書兼人工呼吸器等装着者証明時添付書類) (PDF形式、86.76KB) 別ウィンドウで開きます
- 小児慢性特定疾病医療受給者証記載事項変更届 (PDF形式、42.94KB) 別ウィンドウで開きます
- 医療受給者証再交付申請書 (PDF形式、45.52KB) 別ウィンドウで開きます
- 小児慢性特定疾病医療費請求書 (PDF形式、74.31KB) 別ウィンドウで開きます
- 小児慢性特定疾病医療費証明書(償還払いの際、領収証がない場合のみご利用ください。) (PDF形式、41.95KB) 別ウィンドウで開きます
- 委任状 (PDF形式、18.42KB) 別ウィンドウで開きます
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記載要領
- 「利用の手引き」をご確認のうえ、申請してください。
- 医療意見書は こちらのページ(外部サイトに移動します)からダウンロードできます。(疾病名ごとに医療意見書が異なります。該当する疾病の医療意見書を提出してください。)