介護用品支給申請書(紙おむつ)・介護用品支給内容書(紙おむつ)

介護用品支給申請書【紙おむつ】・介護用品支給内容書【紙おむつ】

1. 必要事項を記入してください

1. 住所・氏名などを記入してください
2. コースを1つ選択し、サイズもお選びください。

以下の条件をすべて満たす「要介護者」を介護している家族(住民税非課税世帯)に 対し1か月の限度額を4,000円とし、紙おむつ(パンツタイプ、フラットタイプ、 または尿取りパッド)の現物支給を行います。

1．本市に在宅で居住し、本市の住民基本台帳に登録している 65歳以上の者

2．要介護3、4、5のいずれかの者
 (令和3年3月12日から要介護3の方は支給要件が変わります。詳しくは下記の備考：をご覧ください。)

3．要介護者の高額介護サービス費の利用者負担段階が第1段階、第2段階または第3段階の者

4．生活保護を受給していない者

5．納付期限から1年を経過している滞納保険料がない者

6．障害者総合支援法に基づく紙おむつの支給を受けていない者　

備考：令和3年3月12日以降、要介護3の申請者については、介護認定時の調査項目である「排尿」または「排便」において「介助」または「見守り等」に該当する者が対象となります。
(例外的な取り扱いとして、認定調査票の特記事項を確認し必要と認められた方も対象となります。)

• (お住まいの郵便番号の頭3ケタが579の方)

(部・課名)東福祉事務所高齢・障害福祉係

(住所)〒579-8048 旭町1－1

(電話番号)072-988-6617

(ファクス)072-988-6671

• (お住まいの郵便番号の頭3ケタが578の方)

(部・課名)中福祉事務所高齢・障害福祉係

(住所)〒578-0941  岩田町4-3-22-300

(電話番号)072-960-9275

(ファクス)072-964-7110

• (お住まいの郵便番号の頭3ケタが577の方)

(部・課名)西福祉事務所福祉課高齢・障害福祉係

(住所)〒577-0054  高井田元町2-8-27

(電話番号)06-6784-7981

(ファクス)06-6784-7677