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重度障害者医療費助成支給申請書ダウンロード

[2021年12月3日]

ID:3851

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申請書等の名称

重度障害者医療費助成支給申請書

ダウンロード書類

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記載要領

  • 受給者氏名は、対象者の氏名を記入いただき、生年月日も記入してください。
  • 振込先は対象者の口座の情報を記入してください。

※その他の欄は、未記入で構いません。

備考

対象者以外の方の口座に振込む場合は、委任状が必要です。

→委任状のダウンロードはこちら

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お問合せ

東大阪市 市民生活部 医療助成課 

電話: 06(4309)3166

ファクス: 06(4309)3805

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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