重度障害者医療証を紛失・破損したとき

• 受給者番号は、未記入で構いません。
• 該当する制度、申請理由に丸印をつけてください。
• 受給者の住所・氏名・生年月日をご記入ください。(連絡先や住所が同上の場合は、同上に丸印をつけてください。)

備考：確認書類欄は未記入で構いません。

• 郵送で手続される場合は以下の宛先まで送付してください。

〒577-8521　大阪府東大阪市荒本北一丁目1番1号

東大阪市　市民生活部　医療助成課

重度障害者医療費助成制度については、こちらをご覧ください。