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委任状ダウンロード(医療助成課提出用)

[2021年12月3日]

ID:3848

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申請書等の名称

委任状(医療助成課提出用)

次の医療費助成制度の対象者が、医療費の払い戻しの申請をする際に、対象者(または保護者)以外の方の口座に振り込む(支給する)場合に必要となる書類です。

ダウンロード書類

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記載要領

  1. 対象となる制度に「レ印」をつけ、被委任者の氏名をご記入ください。
  2. 委任者欄には、医療費助成制度の対象者の情報を記入の上、必ず押印してください。
    ※子ども医療費助成制度におきましては、委任者欄には保護者の情報を記入の上、押印してください。

お問合せ

東大阪市 市民生活部 医療助成課 

電話: 06(4309)3166

ファクス: 06(4309)3805

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

お問合せフォーム


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