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東大阪市

あしあと

    委任状ダウンロード(医療助成課提出用)

    • [公開日:2021年12月3日]
    • [更新日:2021年12月3日]
    • ID:3848

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    申請書等の名称

    委任状(医療助成課提出用)

    次の医療費助成制度の対象者が、医療費の払い戻しの申請をする際に、対象者(または保護者)以外の方の口座に振り込む(支給する)場合に必要となる書類です。

    ダウンロード書類

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    記載要領

    1. 対象となる制度に「レ印」をつけ、被委任者の氏名をご記入ください。
    2. 委任者欄には、医療費助成制度の対象者の情報を記入の上、必ず押印してください。
      ※子ども医療費助成制度におきましては、委任者欄には保護者の情報を記入の上、押印してください。

    お問い合わせ

    東大阪市市民生活部医療助成課

    電話: 06(4309)3166

    ファクス: 06(4309)3805

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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