高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書

• 被保険者本人の氏名、被保険者番号、個人番号、生年月日、住所、電話番号を記入してください。被保険者番号は「介護保険被保険者証」に記載されています。
• 入所している介護保険施設の事業所番号、所在地および名称、入所年月日を記入してください。利用開始年月日は原則施設入所日の翌月初日となります。
• サービス事業者(入所施設)に同意書の記入を受けてください。

　大阪府内の介護保険施設に暦月で1か月入所している場合、適用となります。

　承認の要件

1. 月途中の入所については、その翌月以降から承認可能です。また、月途中の退所の場合は、その前月までが承認月となります。
2. 給付制限を受けていないこと。
3. 介護保険施設の同意を得ていること。

　<提出先>
　高齢介護室給付管理課、および東・中・西の各福祉事務所高齢・障害福祉係

　郵送の場合は、以下の宛先へ送付してください。

　〒577-8521

　東大阪市荒本北一丁目1番1号

　東大阪市役所　福祉部　高齢介護室　給付管理課