介護保険高額介護(介護予防)サービス費等支給(変更)申請書《自動償還用》

• ダウンロード書類の「記入例」を参考にご記入ください。
• 振込先の口座情報が確認できるもの(通帳のコピー等)を添付してください。
• 成年被後見人、被保佐人、被補助人等の制限行為能力者の方の申請をする際は、別途、その旨が確認できる登記事項証明書等の写しを添付してください。
• 表面の口座振替依頼欄が被保険者本人の口座でない場合、口座名義人の本人確認書類(運転免許証・ 健康保険証等の写し)について追加提出を求める場合があります。

• 一度申請していただくと、次回からは手続きを行わなくても、自己負担が上限額を超えている月については、自動的に計算し支給されます。なお、申請に領収証の添付は不要です。
  

• 福祉用具購入費・住宅改修費・施設サービスでの食費・居住費の負担額や、その他保険外でかかった費用は対象外です。

　<申請先>
　高齢介護室給付管理課、もしくは東・中・西の各福祉事務所　高齢・障害福祉係

　郵送の場合は、以下の宛先へ送付してください。

　〒577-8521

　東大阪市荒本北一丁目1番1号

　東大阪市役所　福祉部　高齢介護室　給付管理課

　介護サービス費の自己負担が高額になったとき(別ページへ移動します)