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    介護保険高額介護(介護予防)サービス費等支給(変更)申請書《自動償還用》

    • [公開日:2022年2月8日]
    • [更新日:2022年2月8日]
    • ID:2969

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    申請書等の名称

     介護保険高額介護(介護予防)サービス費等支給(変更)申請書《自動償還用》

    ダウンロード書類

    記載要領

    • ダウンロード書類の「記入例」を参考にご記入ください。
    • 成年被後見人、被保佐人、被補助人等の制限行為能力者の方の申請をする際は、別途、その旨が確認できる登記事項証明書等の写しを添付してください。
    • 表面の口座振替依頼欄が被保険者本人の口座でない場合、口座名義人の本人確認書類(運転免許証・ 健康保険証等の写し)について追加提出を求める場合があります。

    備考

    • 一度申請していただくと、次回からは手続きを行わなくても、自己負担が上限額を超えている月については、自動的に計算し支給されます。なお、申請に領収証の添付は不要です。
    • 福祉用具購入費・住宅改修費・施設サービスでの食費・居住費の負担額や、その他保険外でかかった費用は対象外です。


     <申請先>
     高齢介護室給付管理課、もしくは東・中・西の各福祉事務所 高齢・障害福祉係

     郵送の場合は、以下の宛先へ送付してください。


     〒577-8521

     東大阪市荒本北一丁目1番1号

     東大阪市役所 福祉部 高齢介護室 給付管理課

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    お問い合わせ

    東大阪市福祉部高齢介護室 給付管理課

    電話: 06(4309)3186

    ファクス: 06(4309)3814

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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