介護予防支援事業者の新規指定申請

介護予防支援の指定申請について(居宅介護支援事業者が設置する場合)
介護予防支援事業者等の新規指定申請は介護保険法に基づいた指定手続きとなります。
介護事業を行う前提として、事業者は提供する各サービスごとに定められた基準を理解し適切にサービス提供を行うことが求められます。
新規指定をお考えの事業者につきましては、介護保険法及び指定基準等を必ず確認していただき、理解したうえで申請を行ってください。
下記のリンクより必ずご確認ください。(外部サイトへ移動します。)
指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準
新規指定スケジュール及び注意事項についてはこちらのページ(別ウインドウで開く)をご確認ください。

注意事項

介護予防支援と介護予防ケアマネジメントについて
要支援者のケアプランについては、介護予防サービスのみ又は介護予防サービスと総合事業サービスを位置付ける「介護予防支援」と、総合事業サービスのみを位置付ける「介護予防ケアマネジメント」があります。
新規に指定を受けた介護予防支援事業者が取り扱える業務は、「介護予防支援」のみとなります。(「介護予防ケアマネジメント」を直接担当することはできません。)

新規申請書類(居宅介護支援が申請する場合)
申請書類一式を申請書類提出締切日(予約された受付日の一週間前)までに介護事業者課へ郵送または来庁にて提出してください。
到着が遅れた場合、予約は取り消しとなります。
現在指定している居宅介護支援事業所にて提出している事項に変更がないときは、その事項に係る書類は省略することができます。 省略する場合は、その旨をチェックリストの最右欄に記載してください。
新規申請様式
申請書類一覧(チェックリスト) 別ウィンドウで開きます (エクセル形式、17.58KB)
新規申請書類と合わせて提出してください。
指定申請 (エクセル形式、40.71KB) 別ウィンドウで開きます
指定に係る記載事項 (エクセル形式、20.20KB) 別ウィンドウで開きます
指定に係る記載事項(付表16) (エクセル形式、11.01KB) 別ウィンドウで開きます
勤務表(標準様式・介護予防支援) 別ウィンドウで開きます (エクセル形式、100.82KB)
管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載してください。
組織体制図(作成例) (ワード形式、40.50KB) 別ウィンドウで開きます
管理者や従業者が他の事業の職務を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作成してください。
平面図 (ワード形式、27.50KB) 別ウィンドウで開きます
当該事業に使用する箇所(事務室、相談室、会議室等)のレイアウト、備品(机、椅子、鍵付書庫)の配置及び各部屋の面積がわかるように作成してください。写真に番号を付番し、撮影方向を明示してください。
写真撮影注意事項 (ワード形式、32.00KB)別ウィンドウで開きます
運営規程(作成例) 別ウィンドウで開きます (ワード形式、47.50KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記入例) (エクセル形式、11.94KB) 別ウィンドウで開きます
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、13.36KB) 別ウィンドウで開きます
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(作成例) 別ウィンドウで開きます (ワード形式、24.50KB)
誓約書 (エクセル形式、18.85KB) 別ウィンドウで開きます

介護予防支援の指定申請について(地域包括支援センターが設置する場合)
介護予防支援の指定については、公募のため地域包括ケア推進課と事前協議が終了した事業所が指定申請を行えます。
指定申請に必要な書類等については、提出書類一覧で確認してください。内容によっては、別に必要となる書類が変更や追加される場合があります。

新規申請書類(地域包括支援センターが申請する場合)
新規申請様式
申請書類一覧(チェックリスト) 別ウィンドウで開きます (エクセル形式、15.62KB)
新規申請書類と合わせて提出してください。
指定申請書 (エクセル形式、40.71KB) 別ウィンドウで開きます
指定に係る記載事項 (エクセル形式、20.40KB) 別ウィンドウで開きます
指定に係る記載事項(付表25別紙) (エクセル形式、11.01KB) 別ウィンドウで開きます
職員名簿 (エクセル形式、38.50KB) 別ウィンドウで開きます
勤務表(標準様式・介護予防支援) 別ウィンドウで開きます (エクセル形式、100.82KB)
管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載してください。
組織体制図(作成例) (ワード形式、40.50KB) 別ウィンドウで開きます
管理者や従業者が他の事業の職務を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作成してください。
平面図 (ワード形式、27.50KB) 別ウィンドウで開きます
当該事業に使用する箇所(事務室、相談室、会議室等)のレイアウト、備品(机、椅子、鍵付書庫)の配置及び各部屋の面積がわかるように作成してください。写真に番号を付番し、撮影方向を明示してください。
写真撮影チェックリスト (ワード形式、32.00KB) 別ウィンドウで開きます
運営規程 別ウィンドウで開きます (ワード形式、47.50KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記入例) (エクセル形式、11.94KB) 別ウィンドウで開きます
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、13.36KB) 別ウィンドウで開きます
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(作成例) 別ウィンドウで開きます (ワード形式、24.50KB)
誓約書 (エクセル形式、18.85KB) 別ウィンドウで開きます
なお、平成26年10月1日以降、介護予防支援等の指定申請には、手数料が必要です。(詳しくは、こちらをご覧ください)
お問い合わせ
東大阪市福祉部指導監査室 介護事業者課
電話: 指導担当:06(4309)3317 指定担当:06(4309)3318
ファクス: 06(4309)3848
電話番号のかけ間違いにご注意ください!