補装具業者の登録等に関する各種申請書

1. 補装具業者登録申請書(様式第1)
2. 事業所調書(様式第2)
3. 種目別調書(義肢、補聴器、車椅子、電動車椅子を取り扱う場合のみ)(様式3)
   
4. 設備機材概要(3．にあげる補装具以外の補装具を取り扱う場合)(様式4)
5. 事業所の平面図(様式第5)
6. 直近の法人市民税納税証明書
   　備考：個人の場合は、直近の市民税納税証明書
   　備考：新規法人で当該年度分の納税証明書がない場合は、翌年度に提出する旨の誓約書
7. 登記簿謄本
   　備考：個人の場合は、住民票抄本
8. 補装具費代理受領等に係る契約書
   　備考：ダウンロードして印刷される際は、「両面印刷」で「(同じ内容のものを)2部」ご用意ください。
   　備考：裏面の契約日(日付)は記入しないでください。
   　備考：法人届出印(実印)を2部ともに押印してください。
9. 補装具新規事業者登録申請(代理受領契約)チェックリスト

障害者総合支援法においては、『償還払い』制度(利用者が事業所に補装具の購入・修理に要する費用の全額を支払い、後に市から9割分の還付を受けるもの)で補装具費の支給を行うことが規定されています。

しかし、『償還払い』制度では、障害者の方々の一時的な負担が増えるため、本市は原則『代理受領』制度(利用者は本人負担分のみを事業所に支払い、事業所が利用者に代わって請求・受領するもの)を採っております。

ご理解とご協力をお願いいたします。

次に掲げる事項に変更があった場合や、当該事業を廃止または休止される場合は、補装具業者登録事項変更・廃止・休止届出書(様式第7)により、障害福祉認定給付課へ届け出てください。

1. 事業所の名称
2. 事業所の所在地
3. 事業所の代表者の氏名および住所
4. 連絡先
5. 取扱補装具の種目

備考：変更の場合は、届出書(様式第7)の他に以下の書類が必要です。

• 事業所調書(様式第2)　
• 種目別調書(様式第3)＜義肢・補聴器・車椅子・電動車椅子を新たに取り扱う場合のみ必要＞