小児慢性特定疾病指定申請関係書類(指定医療機関)

指定医療機関の指定を受けるには、医療機関の所在地の都道府県(政令・中核市においては当該市)に申請を行っていただく必要があります。申請についてくわしくは「指定医療機関の申請について(小児慢性特定疾病)」を参照ください。

• 新規申請の場合　「指定小児慢性特定疾病医療機関　指定申請書」

備考：病院・診療所、訪問看護ステーション、薬局それぞれで様式が異なりますので、ご注意ください。

備考：総合病院で歯科がある場合は別途申請してください。

• 申請事項に変更が生じた場合　「変更届出書」

• 更新の時期を迎える場合　「更新申請書」

指定医療機関は6年間の更新制です。更新を希望される際は、指定期間が過ぎる前に更新申請をしてください。

• 業務休止、廃止等の場合　「業務休止等届出書」

備考：住所変更・開設者の変更等で医療機関番号が変わる場合は、「業務休止等届出書」により廃止の届け出をし、新しい医療機関番号で新規申請をしてください。

• 指定の辞退をする場合　「辞退申出書」

指定医療機関を辞退される際は、提出してください。

〈申請書等郵送先〉

〒578-0941　東大阪市岩田町4丁目3番22－300号

東大阪市保健所　母子保健課