介護老人保健施設変更届(介護給付費以外)
介護給付費にかかる変更届は、「介護保険事業者 加算届」を確認してください。
介護老人保健施設のみなし居宅サービス((介護予防)短期入所療養介護、(介護予防)通所リハビリテーション)の変更届も、当課へ提出をお願いします。
変更申請手続関係(事前許可・承認事項)
以下の項目については、事前に申請が必要です。
・敷地の面積及び平面図
・建物の構造概要及び平面図並びに施設及び構造設備の概要
・施設の共用の場合の利用計画
・運営規程(入所定員の増加に伴うものに限る。)
・協力病院の変更
・管理者変更
内容によっては、別途必要となる書類が変更や追加される場合があります。
必要書類一覧で、各項目ごとに必要な書類を確認してください。
また、変更届管理票をあわせて提出してください。
変更の可否判断には期間を要する場合があるため、変更予定日の1か月前までに申請を行ってください。
必要書類一覧
必要書類一覧 (サイズ:12.05KB) 別ウィンドウで開きます
各項目ごとに提出書類が異なりますので確認してください。【様式あり】と記載のあるものは、様式からダウンロードしてください。また、変更届管理票をあわせて提出してください。
様式
変更届出手続関係
変更日から10日以内に届け出てください。
内容によっては、別途必要となる書類が変更や追加される場合があります。
変更日から1月以上遅延して届出する場合は、正当な理由がある場合を除いて、遅延理由書(法人代表者名で)提出してください。
また、変更届管理票をあわせて提出してください。
必要書類一覧
必要書類一覧 (サイズ:13.29KB) 別ウィンドウで開きます
各項目ごとに提出書類が異なりますので確認してください。【様式あり】と記載のあるものは、様式からダウンロードしてください。 また、変更届管理票をあわせて提出してください。
様式
変更届出書 (サイズ:23.02KB) 別ウィンドウで開きます
誓約書 (サイズ:47.80KB) 別ウィンドウで開きます
付表7 (サイズ:15.54KB) 別ウィンドウで開きます
付表9 (サイズ:16.19KB) 別ウィンドウで開きます
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (サイズ:40.50KB) 別ウィンドウで開きます
人員基準確認表 (サイズ:66.00KB) 別ウィンドウで開きます
通所リハビリテーション算定区分確認表 (サイズ:33.50KB) 別ウィンドウで開きます
協力病院の概要 (サイズ:32.50KB) 別ウィンドウで開きます
併設施設の概要 (サイズ:36.00KB) 別ウィンドウで開きます
経歴書 (サイズ:16.26KB) 別ウィンドウで開きます
当該施設に勤務する介護支援専門員一覧 (サイズ:35.00KB) 別ウィンドウで開きます
被災状況調査整理表に変更のある場合は、被災状況調査整理表のページから様式をダウンロードしてください。