ひとり親家庭医療証交付(更新)申請書・受給資格変更(喪失)届出書ダウンロード
申請書等の名称
ひとり親家庭医療証交付(更新)申請書・受給資格変更(喪失)届出書
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ひとり親家庭医療証交付(更新)申請書・変更(喪失)届出書(PDF形式、59.22KB) 別ウィンドウで開きます
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記載要領
- 対象者全員の情報を記入してください。
- 子どもが4人以上いる場合は2枚目に記入してください。
備考
- 当申請書でできる届出：保険変更等
- 郵送で手続される場合は以下の宛先まで送付してください。
〒577-8521 大阪府東大阪市荒本北一丁目1番1号
東大阪市 市民生活部 医療助成課
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お問い合わせ
〒577-8521 大阪府東大阪市荒本北一丁目1番1号
東大阪市 市民生活部 医療助成課 (総合庁舎3階32番)
電話: 06(4309)3166 ファクス: 06(4309)3805
東大阪市 市民生活部 医療助成課 (総合庁舎3階32番)
電話: 06(4309)3166 ファクス: 06(4309)3805