介護保険要介護・要支援認定取下げ申出書
申請書等の名称
介護保険要介護・要支援認定取下げ申出書
ダウンロード書類
- PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。
記載要領
(1)取下げをする介護保険要介護・要支援認定申請を行った年月日(申請書の控えに押印されている年月日)をご記入ください。
(2)被保険者番号・氏名フリガナ・氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・取下事由をご記入ください。
(被保険者本人が取下げ申請を行う場合は以上です。本人以外が取下げ申請を行う場合は委任状もご記入ください。)
(3)委任する年月日をご記入ください。
(4)委任者の欄に被保険者本人の住所・被保険者番号・被保険者氏名を記入・押印してください。
(5)受任者の住所・氏名を記入・押印してください。
申請時の手数料
なし