ページの先頭です

共通メニューなどをスキップして本文へ

東大阪市

共通メニューなどをスキップして本文へ

あしあと

    介護保険要介護・要支援認定取下げ申出書

    • [公開日:2020年3月17日]
    • [更新日:2020年3月17日]
    • ID:206

    ソーシャルサイトへのリンクは別ウィンドウで開きます

    申請書等の名称

    介護保険要介護・要支援認定取下げ申出書

    ダウンロード書類

    記載要領

    (1)取下げをする介護保険要介護・要支援認定申請を行った年月日(申請書の控えに押印されている年月日)をご記入ください。

    (2)被保険者番号・氏名フリガナ・氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・取下事由をご記入ください。

    (被保険者本人が取下げ申請を行う場合は以上です。本人以外が取下げ申請を行う場合は委任状もご記入ください。)

    (3)委任する年月日をご記入ください。

    (4)委任者の欄に被保険者本人の住所・被保険者番号・被保険者氏名を記入・押印してください。

    (5)受任者の住所・氏名を記入・押印してください。

    申請時の手数料

    なし

    お問い合わせ

    東大阪市福祉部高齢介護室 介護認定課

    電話: 06(4309)3190

    ファクス: 06(4309)3814

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

    お問い合わせフォーム