介護保険要介護・要支援認定取下げ申出書

(1)本人の被保険者番号・氏名・住所・申請年月日・連絡先電話番号・取下げ理由をご記入ください。

備考：申請年月日は介護保険要介護・要支援認定申請を行った年月日(介護保険資格者証の交付年月日欄に記載された年月日)をご記入ください。

(2)本人以外が取下げの申出を行う場合は、申出書下部の「届出者」記載欄に、届出者の氏名・本人との関係・住所・連絡先電話番号をご記入ください。

備考：「事業所名」欄は、本人の担当ケアマネジャー等、事業所に所属されている方にて取下げの申出を行う場合に、ご記入ください(その事業所が該当する種別を〇で囲み、事業所名をご記入ください。)。ご家族等、個人の方の場合は、空欄のままとしてください。