地域密着型サービス変更届(介護給付費以外)【法人・高齢者施設課所管】
指定申請時の内容に変更があった場合は、変更後10日以内に届出が必要です。
変更から1月以上遅延して届出する場合(正当な理由がある場合を除く)は、法人代表者名で作成した遅延理由書を提出していただきます。
(法人の合併、事業譲渡等を行う場合、変更の届出ではなく、指定申請をする必要があります。)
法人・高齢者施設課が所管する地域密着型サービス
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(併設・空床の(介護予防)短期入所生活介護も含む。)
・(介護予防)認知症対応型共同生活介護
・(介護予防)認知症対応型通所介護(共用型のみ)
備考:介護給付費にかかる変更届は、「介護保険事業者 加算届」を確認してください。
備考:その他の地域密着型サービス変更届については介護事業者課のページを確認してください。
変更届提出書類一覧
- 変更届提出書類一覧 (サイズ:20.44KB) 別ウィンドウで開きます
サービス毎にシートが分かれています。
届出様式
- 変更届出書 (サイズ:23.34KB) 別ウィンドウで開きます
- 付表 (サイズ:58.55KB) 別ウィンドウで開きます
サービス毎にシートが分かれています。
- 運営規程新旧対照表 (サイズ:13.36KB) 別ウィンドウで開きます
- 誓約書 (サイズ:47.81KB) 別ウィンドウで開きます
- 設備・備品等に係る一覧 (サイズ:13.52KB) 別ウィンドウで開きます
- 勤務表 (サイズ:86.56KB) 別ウィンドウで開きます
サービス毎にシートが分かれています。備考:変更に関わる職種のみの記載で差し支えありません。ただし、他職種を兼務している場合、当該職種における勤務状況も併せて記入が必要となります。
- 経歴書 (サイズ:12.53KB) 別ウィンドウで開きます
- 介護支援専門員一覧表 (サイズ:13.73KB) 別ウィンドウで開きます
- 研修受講にかかる確約書 (サイズ:12.46KB) 別ウィンドウで開きます
- 老人居宅生活支援事業変更届出書 (サイズ:38.00KB) 別ウィンドウで開きます
1事業の種類の欄に、認知症対応型通所介護は「老人デイサービス事業」、認知症対応型共同生活介護は「認知症対応型老人共同生活援助事業」、併設・空床の短期入所生活介護は「老人短期入所事業」と記載してください。
- 老人ホーム事業変更届出書 (サイズ:31.00KB) 別ウィンドウで開きます
特別養護老人ホームを設置している場合
複数の事業所を運営する法人で、代表者氏名など法人に関する変更届を法人一括で提出する場合にご利用ください。
変更届を提出される際に、併せてご提出ください。
被災状況調査整理表に変更のある場合は、被災状況調査整理表のページから様式をダウンロードしてください。