高額介護サービス費受領委任払対象者に係る退所者確認一覧

　高額介護サービス費受領委任払対象者に係る退所者確認一覧

• 毎月末日(必着)までに当月分の退所者について記入のうえ、提出してください。月末最終日退所の方は速やかにご連絡ください。
  
• 退所者確認一覧の提出は、月1回または退所者が発生するたびのどちらでも可能です。
• 月末退所及び死亡退所については、当月中に他の介護保険のサービス(他施設や居宅サービス等)を利用していない場合には高額介護サービス費受領委任払を適用することができます。適用希望の場合、適用理由欄のどちらかに丸をしてください。

退所者確認一覧の提出が無い場合、高額介護サービス費受領委任払の適用に支障をきたしますので、必ず期限までに提出してください。

＜提出先＞

　高齢介護室給付管理課

　郵送の場合は、以下の宛先へ送付してください。

　〒577-8521　東大阪市荒本北一丁目1番1号

　東大阪市役所　福祉部　高齢介護室　給付管理課　宛

　また、東大阪市電子申請システムを利用して高額介護サービス費受領委任払対象者に係る退所者確認一覧の提出をオンラインで行うことができます。ご利用に際しては、東大阪市電子申請システムへの利用者登録が必要になります。オンライン申請をご利用される場合は「東大阪市電子申請システム」から申請してください。