老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費(経過措置対象者)領収明細書ダウンロード

老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費(経過措置対象者)領収明細書

※医療費助成制度の対象になる方が払い戻しの申請をされる際に、医療機関等で発行された領収書に不備(保険点数が記載されていない・領収印がない等)がある場合に必要となる書類です。

医療機関の方に、記入いただいてください。