老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費(経過措置対象者)領収明細書ダウンロード
- [公開日：2021年4月1日]
- [更新日：2021年4月1日]
- ID:11137
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申請書等の名称
老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費(経過措置対象者)領収明細書
※医療費助成制度の対象になる方が払い戻しの申請をされる際に、医療機関等で発行された領収書に不備(保険点数が記載されていない・領収印がない等)がある場合に必要となる書類です。
ダウンロード書類
老人医療費領収明細書 (サイズ：63.84KB) 別ウィンドウで開きます
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記載要領
医療機関の方に、記入いただいてください。