老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費助成支給申請書ダウンロード
- [公開日：2021年12月3日]
- [更新日：2021年12月3日]
- ID:3849
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申請書等の名称
老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費助成支給申請書
ダウンロード書類
老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費助成支給申請書 (サイズ：55.83KB) 別ウィンドウで開きます
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記載要領
- 受給者氏名は、対象者の氏名を記入いただき、生年月日も記入してください。
- 振込先は対象者の口座の情報を記入してください。
※その他の欄は、未記入で構いません。
備考
対象者以外の方の口座に振込む場合は、委任状が必要です。