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東大阪市

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あしあと

    老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費助成支給申請書ダウンロード

    • [公開日:2021年12月3日]
    • [更新日:2021年12月3日]
    • ID:3849

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    申請書等の名称

    老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費助成支給申請書

    ダウンロード書類

    記載要領

    1. 受給者氏名は、対象者の氏名を記入いただき、生年月日も記入してください。
    2. 振込先は対象者の口座の情報を記入してください。

    ※その他の欄は、未記入で構いません。

    備考

    対象者以外の方の口座に振込む場合は、委任状が必要です。

    →委任状のダウンロードはこちら

    お問い合わせ

    東大阪市市民生活部医療助成課

    電話: 06(4309)3166

    ファクス: 06(4309)3805

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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