老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費助成支給申請書ダウンロード

老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費助成支給申請書

1. 受給者氏名は、対象者の氏名を記入いただき、生年月日も記入してください。
2. 振込先は対象者の口座の情報を記入してください。

備考：その他の欄は、未記入で構いません。

対象者以外の方の口座に振込む場合は、委任状が必要です。

→委任状のダウンロードはこちら

令和3年3月診療分までの払い戻しの申請についてはこちらをご覧ください。