老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費助成支給申請書ダウンロード

申請書等の名称
老人医療(一部負担金相当額等一部助成)費助成支給申請書

ダウンロード書類
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記載要領
- 受給者氏名は、対象者の氏名を記入いただき、生年月日も記入してください。
- 振込先は対象者の口座の情報を記入してください。
備考:その他の欄は、未記入で構いません。

備考
対象者以外の方の口座に振込む場合は、委任状が必要です。

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お問い合わせ
〒577-8521 東大阪市荒本北一丁目1番1号
東大阪市 市民生活部 医療助成課 (総合庁舎3階32番)
電話: 06(4309)3166 ファクス: 06(4309)3805
東大阪市 市民生活部 医療助成課 (総合庁舎3階32番)
電話: 06(4309)3166 ファクス: 06(4309)3805