妊婦健康診査等費用助成金申請兼請求書および委任状

・妊婦健康診査等費用助成金申請兼請求書

・委任状(振込希望口座が妊産婦以外の口座の場合は委任状をご提出ください。)

妊婦健康診査等費用助成金申請兼請求書および委任状のダウンロードページです。

妊婦健康診査等を全額自己負担された方が費用の還付を受けるための申請用紙です。

制度の内容や申請方法に関してくわしくは「大阪府外で妊婦健診等を受けられた方へ」のページをご覧ください。