未熟児養育医療給付申請書
- [公開日：2022年3月31日]
- [更新日：2022年3月31日]
- ID:1432
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申請書等の名称
未熟児養育医療給付申請書
ダウンロード書類
未熟児養育医療給付制度利用の手引き(申請案内) (PDF形式、158.07KB) 別ウィンドウで開きます- (1)養育医療給付申請書 (サイズ：83.03KB) 別ウィンドウで開きます
- (2)養育医療意見書 (サイズ：103.08KB) 別ウィンドウで開きます
給付対象本人が入院する指定養育医療機関に属する医師に記入してもらってください。
- (3)世帯調書 (サイズ：98.13KB) 別ウィンドウで開きます
- (4)誓約書 (サイズ：64.64KB) 別ウィンドウで開きます
生活保護受給者の方は不要です。
- (5)承諾書 (サイズ：16.42KB) 別ウィンドウで開きます
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記載要領
申請は退院前、なおかつ出生後3週間以内にする必要があります。
申請には上記(1)～(5)の書類のほかに、健康保険証(本人のもの)および印鑑、マイナンバー関係書類を持参してください。
※詳しくは、上記の「未熟児養育医療給付制度」利用の手引き(申請案内)をご確認ください。