未熟児養育医療給付申請書
申請書等の名称
未熟児養育医療給付申請書
ダウンロード書類
未熟児養育医療給付制度利用の手引き(申請案内) (PDF形式、160.12KB) 別ウィンドウで開きます- (1)養育医療給付申請書 (PDF形式、34.58KB) 別ウィンドウで開きます
- (2)養育医療意見書 (PDF形式、49.31KB) 別ウィンドウで開きます
給付対象本人が入院する指定養育医療機関に属する医師に記入してもらってください。
- (3)世帯調書 (PDF形式、44.56KB) 別ウィンドウで開きます
- (4)誓約書 (PDF形式、29.62KB) 別ウィンドウで開きます
生活保護受給者の方は不要です。
- (5)承諾書 (サイズ：16.42KB) 別ウィンドウで開きます
- PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。
記載要領
申請は退院前、なおかつ指定養育医療機関での入院治療開始から3週間以内にする必要があります。
申請手続きが間に合わない場合は、申請期限内に母子保健課(072‐970-5820)へご相談ください。
申請には上記(1)から(5)の書類のほかに、患者本人の健康保険証等、印鑑およびマイナンバー関係書類を持参してください。
備考：詳しくは、上記の「未熟児養育医療給付制度」利用の手引き(申請案内)をご確認ください。