地域活動支援センター3型事業
令和5年4月サービス提供分から提出書類が変わります
地域活動支援センター3型事業の請求にあたっては、以下の必要書類様式にて申請してください。
令和5年4月サービス提供分から提出書類が変わります。
令和5年度分(令和5年4月サービス提供分)以降、補助金請求にかかる必要書類が変わります。
ご確認の上、新しい様式で申請をお願いいたします。
- 申請書(様式第1)
- 事業実績書
- 請求書(様式第5)
- 利用者数分の明細兼実績記録票のコピー(原本は事業所保存)
その他、
- 利用料管理表は、利用料のある方で、複数の地域活動支援センターを利用されている方がいる場合
- 家庭訪問加算実績報告書は、家庭訪問をされた利用者がいる場合
に請求書類と一緒に提出をお願いします。
締切りは、サービス提供翌月の10日(10日が土曜日・日曜日・祝の場合はその直前の平日)です。
備考：地域生活支援センター事業の表記について、本来はローマ数字での表記となりますが、正しく表示されない恐れがあるため、数字での表記にしてあります。
地域活動支援センター3型事業補助金交付申請書(様式第1)
地域活動支援センター3型事業補助金交付申請書(様式第1)(PDF形式、74.80KB)地域活動支援センター3型事業補助金交付申請書(様式第1)の様式(PDF版)です。移動支援・訪問入浴サービス・日中短期入所・地活2型・地活3型の申請書はすべてこの様式になります。
地域活動支援センター3型事業補助金交付申請書(ワード形式、15.59KB)地域活動支援センター3型事業補助金交付申請書(様式第1)の様式(Word版)です。移動支援・訪問入浴サービス・日中短期入所・地活2型・地活3型の申請書はすべてこの様式になります。
地域活動支援センター3型事業事業実績書
- 地域活動支援センター3型事業事業実績書(PDF形式、56.24KB)
地域活動支援センター3型事業事業実績書の様式(PDF版)です。
地域活動支援センター3型事業事業実績書(エクセル形式、19.03KB)地域活動支援センター3型事業事業実績書の様式(Excel版)です。
地域活動支援センター3型事業補助金交付請求書(様式第5)
- 地域活動支援センター3型事業補助金交付請求書(様式第5)(PDF形式、81.40KB)
地域活動支援センター3型事業補助金交付請求書(様式第5)の様式(PDF版)です。
- 地域活動支援センター3型事業補助金交付請求書(様式第5)(ワード形式、14.65KB)
地域活動支援センター3型事業補助金交付請求書(様式第5)の様式(Word版)です。
地域活動支援センター3型事業明細兼実績記録票
- 地域活動支援センター3型事業明細兼実績記録票(PDF形式、234.94KB)
地域活動支援センター3型事業明細兼実績記録票(PDF版)です。提出いただくのはこちらのコピーになります。
- 地域活動支援センター3型事業明細兼実績記録票(エクセル形式、30.97KB)
地域活動支援センター3型事業明細兼実績記録票(Excel版)です。提出いただくのはこちらのコピーになります。
利用料管理表
- 利用料管理表(PDF形式、160.19KB)
利用料管理表の様式(PDF版)です。利用料のある方で、複数事業所をご利用の方がいらっしゃる場合、提出していただく必要があります。地活2型と地活3型でご使用いただけます。
- 利用料管理表(エクセル形式、26.61KB)
利用料管理表の様式(Excel版)です。利用料のある方で、複数事業所をご利用の方がいらっしゃる場合、提出していただく必要があります。地活2型と地活3型でご使用いただけます。
- 利用料管理表記入例(PDF形式、186.62KB)
地活2型と地活3型を併用して利用する場合の利用料管理表の記入例です。
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家庭訪問加算実施報告書
- 家庭訪問加算実施報告書(PDF形式、14.21KB)
家庭訪問加算実施報告書の様式(PDF版)になります。家庭訪問をされたを利用者の方がいらっしゃる場合に提出が必要になります。
- 家庭訪問加算実施報告書(エクセル形式、13.05KB)
家庭訪問加算実施報告書の様式(Excel版)になります。家庭訪問をされた利用者の方がいらっしゃる場合に提出が必要になります。