過誤申立書様式(障害福祉)

　障害福祉サービスの請求(国保連合会への電子請求)で、すでに支払いを受けている請求に誤りがあった場合や市等の指導・監査で指摘を受けて正しく請求し直す場合に、提出いただく書類です。

　提出後は、提出月の翌月以降、国保連へ再請求を行っていただくことになります。

備考：介護保険サービスの過誤申立依頼書と様式及び提出先が異なります。ご注意ください。

　請求の取り下げと再請求を同一月に処理する過誤申立です。そのため、国保連からの「過誤決定通知書」を未確認のまま再請求することになります。

　同月に処理されるため、事業所への支払額は、過誤処理によるマイナス額と再請求によるプラス額との差額調整が可能となります。

備考：同月過誤の申立をされた場合は、提出月の翌月に過誤申立分の再請求を忘れず行ってください。　

　すでに支払いを受けている請求をいったん全額取り下げる過誤申立です。その後、国保連からの「過誤決定通知書」の確認後に、国保連に再請求を行います。

毎月月末必着

ただし、書類の不備がある場合、修正が必要であるため、毎月20日までのご提出にご協力ください。

備考：過誤申立書提出月の翌月以降から再請求が可能となります。

提出は窓口、郵送、電子申請（別ウインドウで開く）で受付しています。

電子申請（別ウインドウで開く）の利用には、事前登録が必要です。(ファクスでの受付は行っておりません。)

1. 過誤申立書

運営指導・監査等により過誤申立を行われる方

1. 過誤申立書
2. 過誤申立書(写し)
3. 返信用封筒(切手の貼付をお願いします。)

　運営指導・監査等の部署への改善状況報告には、「過誤申立書の控え(当課受付印のあるもの)」の添付が必要となります。過誤申立書提出の際には、上記1.と併せて、2.、3.もご提出ください。

　また、過誤申立書提出の前に、過誤申立の対象となる期間や金額について、自主点検表等の提出をもって、障害福祉事業者課へ事前のご確認をお願いいたします。