過誤申立書様式(障害福祉)

　障害福祉サービスの請求(国保連合会への電子請求)で、すでに支払いを受けている請求に誤りがあった場合や市等の指導・監査で指摘を受けて正しく請求し直す場合に、提出いただく書類です。

　提出後は、提出月の翌月以降、国保連へ再請求を行っていただくことになります。

備考：介護保険サービスの過誤申立依頼書と様式及び提出先が異なります。ご注意ください。

　請求の取り下げと再請求を同一月に処理する過誤申立です。そのため、国保連からの「過誤決定通知書」を未確認のまま再請求することになります。

　同月に処理されるため、事業所への支払額は、過誤処理によるマイナス額と再請求によるプラス額との差額調整が可能となります。

備考：同月過誤の申立をされた場合は、提出月の翌月に過誤申立分の再請求を忘れず行ってください。　

　すでに支払いを受けている請求をいったん全額取り下げる過誤申立です。その後、国保連からの「過誤決定通知書」の確認後に、国保連に再請求を行います。

毎月月末必着

備考：過誤申立書提出月の翌月以降から再請求が可能となります。

　下記のお問合せ先まで、郵送又は直接お持ちください。(備考：ファクスでの受付は行っておりません。)

1. 過誤申立書
2. 過誤申立書(写し)
3. 返信用封筒(備考：切手の貼付をお願いします。)

備考：実地指導・監査等により過誤申立を行われる方
　実地指導・監査等の部署への改善状況報告には、「過誤申立書の控え(当課受付印のあるもの)」の添付が必要となります。過誤申立書提出の際には、上記1.と併せて、2.、3.もご提出ください。