重度訪問介護複数事業所一括集計管理表様式
障害福祉サービス(国保連合会へ電子請求いただくもの)の内、重度訪問介護をご利用の方で、1つの事業所で1日のサービス提供時間合計が3時間未満で、同日に他事業所もサービスに入っている場合に提出いただく書類です。
原則、該当する事業所様すべてから提出いただく書類となります。
備考:提出期限は、サービス提供翌月15日になります。
重度訪問介護複数事業所一括集計管理表様式
- 重度訪問介護複数事業所一括集計管理表(PDF形式、99.23KB)
- 重度訪問介護複数事業所一括集計管理表(エクセル形式、24.54KB)
- 重度訪問介護複数事業所一括集計管理表(記入例)(PDF形式、110.36KB)
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