添付書類の各種様式(薬局、店舗販売業)
添付書類の各種様式
申請書等の様式
業務体制表(Excel入力用) (エクセル形式、247.47KB) 別ウィンドウで開きますExcel形式
業務体制表(手書き用) (PDF形式、61.44KB)別ウィンドウで開きますPDF形式
- 使用関係証書 (PDF形式、18.91KB) 別ウィンドウで開きます
PDF形式
使用関係証書 (ワード形式、12.59KB) 別ウィンドウで開きます Word形式
- 資格者一覧 (サイズ：22.44KB) 別ウィンドウで開きます
PDF形式
- 資格者一覧 (ワード形式、21.70KB)別ウィンドウで開きます
Word形式
- 誓約書 (PDF形式、20.00KB)別ウィンドウで開きます
PDF形式
- 誓約書 (ワード形式、17.37KB) 別ウィンドウで開きます
Word形式
- 実務従事証明書 (様式A) (PDF形式、83.53KB)別ウィンドウで開きます
登録販売者を管理者とする場合で、一般従事者として実務従事したことを証明する場合に必要。PDF形式
- 実務従事証明書(様式A) (ワード形式、58.53KB) 別ウィンドウで開きます
登録販売者を管理者とする場合で、一般従事者として実務従事したことを証明する場合に必要。Word形式
- 業務従事証明書(様式B) (PDF形式、85.08KB)別ウィンドウで開きます
登録販売者を管理者とする場合で、登録販売者として業務従事したことを証明する場合に必要。PDF形式
- 業務従事証明書(様式B) (ワード形式、60.15KB)別ウィンドウで開きます
登録販売者を管理者とする場合で、登録販売者として業務従事したことを証明する場合に必要。Word形式
- 実務従事確認書 (様式E) (PDF形式、51.83KB) 別ウィンドウで開きます
登録販売者を管理者とする場合で、一般従事者として実務従事したことを確認した場合に必要。PDF形式
- 実務従事確認書 (様式E) (ワード形式、28.44KB)別ウィンドウで開きます
登録販売者を管理者とする場合で、一般従事者として実務従事したことを確認した場合に必要。Word形式
- 業務従事確認書(様式F) (PDF形式、53.68KB)別ウィンドウで開きます
登録販売者を管理者とする場合で、登録販売者として業務従事したことを確認した場合に必要。PDF形式
- 業務従事確認書(様式F) (ワード形式、31.17KB)別ウィンドウで開きます
登録販売者を管理者とする場合で、登録販売者として業務従事したことを確認した場合に必要。Word形式
- 紛失理由書 (PDF形式、24.29KB)別ウィンドウで開きます
PDF形式
- 紛失理由書 (ワード形式、15.49KB) 別ウィンドウで開きます
Word形式
- 特定販売関係事項を記載した書類 (サイズ：52.81KB) 別ウィンドウで開きます
PDF形式
- 特定販売関係事項を記載した書類 (サイズ：18.45KB) 別ウィンドウで開きます
Word形式
- 薬剤師不在時間の対応についてのチェックリスト (サイズ：35.90KB) 別ウィンドウで開きます
PDF形式
- 診断書 (サイズ：38.35KB) 別ウィンドウで開きます
PDF形式
記載例
- 業務体制表(記載例) (サイズ：82.24KB) 別ウィンドウで開きます
PDF形式
- 薬局の平面図及び付近の見取り図(薬局における記載例) (サイズ：169.20KB) 別ウィンドウで開きます
PDF形式
- 店舗の平面図(店舗販売業における記載例) (サイズ：79.89KB) 別ウィンドウで開きます
PDF形式
- 業務従事証明書(記載例) (PDF形式、74.19KB)別ウィンドウで開きます
実務従事証明書も記載の方法は同じです。業務従事確認書および実務従事確認書も基本的な記載の方法は同じですが、申請者が責任をもって確認したうえで東大阪市長あてに作成し、提出してください。PDF形式
- 特定販売関係事項を記載した書類(記載例) (サイズ：70.21KB) 別ウィンドウで開きます
PDF形式
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