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傷病者搬送証明申請書

[2020年1月15日]

ID:6606

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申請書等の名称

傷病者搬送証明申請書

ダウンロード書類

記載要領

  1.  申請者欄は、申請される方の住所、氏名、職業、連絡先を記入してください。

  2.  枠内の各欄には、救急車で搬送された事故発生日時、事故発生場所、傷病者氏名、搬送先、傷病者と申請者との関係及び傷病者搬送証明書の提出先とその理由を記入してください。

申請時の手数料

 1通:300円

備考

 本搬送証明申請書は搬送した救急隊を管轄する消防署長あてに提出してください。