傷病者搬送証明申請書

傷病者搬送証明申請書

1．救急搬送された傷病者本人

　　⇒申請者の本人確認書類が必要です。

2．救急搬送された傷病者の法定代理人

　　⇒申請者の本人確認書類と法定代理人の資格を証明する書類が必要です。

3．救急搬送された傷病者から委任を受けた者

　　⇒申請者の本人確認書類と委任状が必要です。

・傷病者が死亡またはけが等の理由で窓口に来れず、かつ、委任状も書くことができない状態のときは、救急搬送された傷病者の親族(6親等以内の血族、配偶者、3親等以内の姻族)に限り申請可能です。この場合は下記の書類が必要です。

　・申請者の本人確認書類

　・親族であることを確認できる書類

　・傷病者の死亡等が確認できる書類又は傷病者がけが等で窓口に来れず、委任状も書けない状態を確認できる書類

　・理由書

1. 申請者欄は、申請される方の住所、氏名、連絡先を記入してください。
2. 枠内の各欄には、救急車で搬送された事故発生日時、事故発生場所、傷病者氏名、搬送先医療機関、傷病者と申請者との関係及び傷病者搬送証明書の提出先とその理由を記入してください。

1通：300円

本搬送証明申請書は搬送した救急隊を管轄する消防長(局救急隊)又は消防署長あてに提出してください。