「後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書」のダウンロード
申請書等の名称
後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書
ダウンロード書類
後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書 (PDF形式、43.55KB) 別ウィンドウで開きます
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記載要領
・「被保険者番号」欄は、被保険者証や後期高齢者医療保険料決定通知書などに記載する被保険者番号(8ケタ)を記入してください。
・「被保険者氏名」欄、「住所」欄、「電話番号」欄には、それぞれ、被保険者の氏名、住所、電話番号の記入をしてください。
・「申出者氏名」欄には、被保険者以外の方が申出をする場合、その方の氏名を記入してください。
・「口座名義人」欄は、後期高齢者医療保険料の口座振替の登録をした口座名義人の氏名を記入してください。
・「被保険者との続柄」欄は、被保険者からみた口座名義人の続柄を記入してください。