在宅医療・介護連携推進

人口の高齢化が進み、ひとり暮らしや高齢者のみの世帯、医療を必要とされる高齢者などの増加が予想されます。そのような中、多くの人が可能な限り最期まで自宅で生活を続けることを希望しています。しかし、年齢が進むにつれ身体機能の低下や新たな病気の発症、認知症などそれを難しくする要因が増えてきます。

市では、入院による急性期の治療から、リハビリテーションを含めた退院後の在宅療養に円滑に移行し、切れ目なく適切な医療・介護サービスを提供できるよう、医療と介護の連携のしくみの構築に取り組んでいます。

東大阪市では、一般社団法人枚岡医師会・河内医師会・布施医師会をはじめ各専門機関の協力のもと、平成25年度より、市内の多職種が顔の見える関係づくりの構築を目指し年に1回、市全体での研修会を開始しました。

平成27年度からは、さらにきめ細かな連携が図れるよう地域包括支援センター毎に多職種連携研修会を進めています。

日時：平成26年2月15日(土曜日)

内容：東大阪市の在宅医療・介護資源　グループワーク　認知症の学習療法　

　　　　在宅医療における医療職の役割　事例検討

日時：平成26年11月22日(土曜日)

内容：東大阪市の医療機関について　事例検討

日時：平成28年2月20日(土曜日)

内容：平成27年度の取り組み発表(4包括エリアより)

　　　　今後の方向性について

日時：平成29年2月18日(土曜日)

内容：市内全包括エリアからの取り組み発表(22包括エリア)

　　　今後の方向性について

日時：平成30年2月10日(土曜日)

内容：4つの課題についてのシンポジウム

　　　「医療・介護関係者の情報共有(連携ツール)」

　　　「地域住民・専門職への普及啓発」

　　　「医療・介護関係者の相互理解」

　　　「認知症高齢者と家族支援」

　　　今後の方向性について

日時：平成31年3月16日(土曜日)

内容：「入退院支援のステージにおける、病院と在宅チームの連携を

　　　　　スムーズにするためのツールの検証」

　　　　今後の方向性について

日時：令和2年2月15日(土曜日)

内容：「認知症」

          地域での取組報告(4包括エリアより)

　　　　専門領域における認知症支援の現状・取組について

　　　　認知症初期集中支援チーム活動報告　ほか

日時：令和3年2月27日(土曜日)

内容：「コロナ禍における多職種連携」

　　　　　パネルディスカッション、事例報告　ほか

日時：令和4年2月26日(土曜日)

内容：「多職種で危機と向き合うー新しい医療介護のカタチー」

　　　　　パネルディスカッション、事例報告　ほか

日時：令和5年2月25日(土曜日)

内容：「在宅現場でのフレイル・介護予防　ーwithコロナ」

　　　取り組み報告、グループワーク　ほか

日時：令和6年2月24日(土曜日)

内容：「多職種連携の上でサービス担当者会議の重要性を考える」

　　　取り組み報告、グループワークほか

日時：令和7年2月22日(土曜日)

内容：「災害－連携のために、それぞれの分野における災害対策、取り組みを知るー」

　　　取り組み報告、グループワークほか

以下の4つの情報連携ツールは、地域で活用されているものを参考に掲載しています。

おれんじメモは、認知症高齢者の在宅での様子をスムーズに診察時医師に伝えられるように作成されています。また、このメモを活用し、家族や支援者が抱える悩みを共有することで、より認知症高齢者の安定した在宅生活が円滑に継続できる仕組み作りを目的としています。

多職種連携シートは、地域の包括的な支援・サービス提供体制の推進に向けて、在宅で最期を迎えたいと希望される終末期の方を対象に、多職種が協働し、支援することを目的としています。

医療と介護が連携することで、本人や家族の意思決定を尊重しながら、生活の質の向上を担保し、その人らしく生きることができるようシートを活用していきます。

医療・介護を必要とされる地域の皆さんがサービスを受けるにあたり、必要かつ効果的に切れ目なくサービス提供され、可能な限り最善の成果を得ることが求められます。それを実現するために本人やその家族、医療・介護関係者等の間で情報共有されることが重要となります。その在宅介護の要である介護支援専門員等が医療機関等に対し、比較的容易に連携を持ちかけられるツールとして作成されたものが「ケアパス」です。

「介護関係者が感じる医療機関等に対する敷居や壁」を下げるための初期段階的情報共有ツールとして、また今後の密な情報のやりとりにも用いることが可能です。

「報・連・相シート」は、多職種が協働し、地域において包括的かつ継続的に在宅医療・介護が提

供できる様に作成しております。

このシートの主な目的は「本格的な相談の前段階で、多職種間で気軽に相談できる」ことです。このシートを活用して、できるだけ多くの職種間でやり取りをしてもらい、地域の包括的な支援・サービス提供体の構築の一助になればと思います。