介護予防支援事業者の変更届出

介護予防支援変更届
指定申請時の内容に変更があった場合は、変更後10日以内に届出が必要です。
変更から1月以上遅延して届出する場合(正当な理由がある場合を除く)は、法人代表者名で作成した遅延理由書を提出していただきます。
郵送で受付けた変更届については、受付印を押印した受理書を後日返送します。(返信用封筒要)
必要書類
必要書類一覧 (サイズ:93.63KB) 別ウィンドウで開きます
一覧で提出に必要な書類を確認してください。
変更届出書 (サイズ:23.32KB) 別ウィンドウで開きます
付表 (サイズ:19.96KB) 別ウィンドウで開きます
勤務表(標準様式・介護予防支援) 別ウィンドウで開きます (エクセル形式、100.82KB)
職員名簿 (サイズ:38.50KB) 別ウィンドウで開きます
誓約書 (サイズ:30.14KB) 別ウィンドウで開きます
介護支援専門員一覧 (サイズ:10.74KB) 別ウィンドウで開きます
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変更届連絡票
変更届連絡票 (サイズ:40.01KB) 別ウィンドウで開きます
郵送で変更届を提出される際に、変更届連絡票と返信用封筒(切手貼付)をあわせてご提出ください。
複数の事業所を運営する法人で、代表者氏名など法人に関する変更届を法人一括で提出する場合にご利用ください。

指定介護予防支援の一部を委託する場合の届出について
指定介護予防支援の一部を指定居宅介護支援事業者に委託しようとするときは、あらかじめ東大阪市長に届出る必要があります。
また、届出た事項を変更しようとするときも、あらかじめ東大阪市長に届出る必要があります。
・初回:指定介護予防支援の一部委託についての届出書
・2回目以降:指定介護予防支援の一部委託についての変更届出書
一部委託についての届出書 (サイズ:44.50KB) 別ウィンドウで開きます
一部委託についての変更届出書 (サイズ:47.50KB) 別ウィンドウで開きます
初回に届出た内容に変更がある場合に、提出してください。 変更とは、委託内容の変更、委託先の追加、委託の終了をいいます。
別紙 (サイズ:41.50KB) 別ウィンドウで開きます
対象事業所件数が多い場合は、別紙をご利用ください。
お問い合わせ
東大阪市福祉部指導監査室 介護事業者課
電話: 指導担当:06(4309)3317 指定担当:06(4309)3318
ファクス: 06(4309)3848
電話番号のかけ間違いにご注意ください!