様式一覧

上限管理事務

• 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 (エクセル形式、41.50KB)

  複数事業所を利用し、1ヶ月あたりの利用者負担上限月額を超えると予想される利用者は、「利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書」の提出が必要です。上限額管理事業所に「利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書」の必要事項を記載いただき、提出してください。備考：締め切りは月末まで

契約内容報告書

• 契約内容報告書

  障害児通所支援及び、障害児相談支援利用における事務の取扱いにおいて、利用者とのサービス利用契約を締結したとき、または契約を終了、変更したとき等に、事業者が市町村に提出していただく書類です。

過誤申立書

• 過誤申立書 別ウィンドウで開きます (ワード形式、22.87KB)

  障害児通所給付費等の請求(国保連合会への電子請求)で、すでに支払いを受けている請求に誤りがあった場合や市等の指導・監査で指摘を受けて正しく請求し直す場合に、提出いただく書類です。 提出後は、提出月の翌月以降、国保連へ再請求を行っていただくことになります。 備考：締め切りは再請求する月の前月末まで

障害児通所支援事業者記入欄追加用紙

• 障害児通所支援事業者記入欄追加用紙

  受給者証の障害児通所支援事業者記入欄が足りなくなった場合用紙を追加してください。

利用児童の情報提供について

• 児童の情報提供について (エクセル形式、17.95KB) 別ウィンドウで開きます

利用計画様式

• 障害児支援利用計画記入マニュアル
• 障害児支援利用計画案等様式

  障害児支援利用計画案、障害児支援利用計画およびモニタリング報告書の様式

• 提出書類に関する留意事項

翌月モニタリング実施に係る申出書

• 翌月モニタリング実施に係る申出書(障害児通所支援)(PDF形式、19.74KB)

  利用者の都合により、予定月の翌月に中間モニタリングを行った場合、従来はモニタリングが翌月になった理由を特記事項欄等に記入いただいてましたが、令和7年4月以降は「翌月モニタリング実施に係る申出書」の提出をお願いいたします。 市の事前の承認が必要となるため、申出書はモニタリング実施の前に提出してください。 備考：翌月モニタリングではない令和7年4月以降実施の中間モニタリングは提出不要としております。