介護医療院の開設許可申請
介護医療院は、公募のため高齢介護課と事前協議を終了した施設が開設許可申請を行えます。
なお、介護療養型医療施設から介護医療院に転換する場合も、事前に高齢介護課にご相談ください。
開設許可申請に必要な書類(管理者承認申請も含む)については、提出書類一覧で確認してください。
内容によっては、別に必要となる書類が変更や追加される場合があります。
なお、介護医療院の開設許可申請には、本市条例に基づき、手数料が必要です。
提出書類一覧
介護医療院 開設許可申請関係書類
様式
1.指定(許可)申請書 (サイズ:34.87KB) 別ウィンドウで開きます
2.付表15(介護医療院) (サイズ:23.08KB) 別ウィンドウで開きます
3.指定を不要とする旨の届出書 (サイズ:21.10KB) 別ウィンドウで開きます
4.併設する施設の概要 (サイズ:15.21KB) 別ウィンドウで開きます
5.施設及び構造設備の概要 (サイズ:45.00KB) 別ウィンドウで開きます
6.施設共用の利用計画の概要 (サイズ:14.83KB) 別ウィンドウで開きます
7.入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (サイズ:16.09KB) 別ウィンドウで開きます
8.職員の配置状況表 (サイズ:11.27KB) 別ウィンドウで開きます
9.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (サイズ:40.00KB) 別ウィンドウで開きます
10.管理者の兼務に支障がない旨の誓約書 (サイズ:17.75KB) 別ウィンドウで開きます
11.誓約書 (サイズ:47.84KB) 別ウィンドウで開きます
12.当該施設に勤務する介護支援専門員一覧 (サイズ:34.50KB) 別ウィンドウで開きます
13.住民説明計画書及び報告書 (サイズ:15.96KB) 別ウィンドウで開きます
14.介護医療院(加算届) (サイズ:505.50KB) 別ウィンドウで開きます
開設許可申請提出書類一覧にある「誓約書」には、暴力団員等の排除に関する内容を含みます。