公害健康被害補償に関する申請書
申請書等の名称
公害健康被害補償に関する申請書
ダウンロード書類
- (1)公害診療報酬口座振替依頼書【医療機関等用】(PDF形式、53.01KB) 別ウィンドウで開きます
- (2)公害診療報酬請求書【医療機関用】(PDF形式、15.18KB) 別ウィンドウで開きます
- (3)公害診療報酬明細書(入院外)【医療機関用】 (PDF形式、185.65KB) 別ウィンドウで開きます (PDF形式、166.61KB) 別ウィンドウで開きます
- (4)公害診療報酬明細書(入院)【医療機関用】 (PDF形式、72.76KB) 別ウィンドウで開きます
- (5)公害調剤報酬請求書【薬局用】 (PDF形式、15.35KB) 別ウィンドウで開きます
- (6)公害調剤報酬明細書【薬局用】 (PDF形式、61.06KB) 別ウィンドウで開きます
- (7)公害訪問看護報酬請求書【訪問看護ステーション用】(PDF形式、15.66KB) 別ウィンドウで開きます
- (8)公害訪問看護報酬明細書【訪問看護ステーション用】(PDF形式、80.79KB) 別ウィンドウで開きます 別ウィンドウで開きます
- (9)意見書(公害健康被害の補償等に関する医学的検査結果報告書)【医療機関用】 (PDF形式、27.75KB) 別ウィンドウで開きます
- (10)医学的検査料請求書(更新)【医療機関用】 (PDF形式、39.57KB) 別ウィンドウで開きます
- (11)医学的検査料請求書(見直し)【医療機関用】 (PDF形式、38.81KB) 別ウィンドウで開きます
- (12)氏名等変更届【患者様用】 (PDF形式、32.45KB) 別ウィンドウで開きます 別ウィンドウで開きます
- (13)公害医療手帳再交付申請書【患者様用】 (PDF形式、29.47KB) 別ウィンドウで開きます
- (14)口座振替依頼書兼変更届【患者様用】 (PDF形式、48.49KB) 別ウィンドウで開きます 別ウィンドウで開きます
- (15)認定更新申請書【患者様用】 (PDF形式、41.68KB) 別ウィンドウで開きます 別ウィンドウで開きます
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記載要領
公害健康被害補償制度にかかる、東大阪市提出用の各種申請書類です。
ダウンロード書類(1)
医療機関等の口座情報を東大阪市へ登録していただくための書類です。
医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入し、ご提出ください。
ダウンロード書類(2)から(6)
医療機関等から東大阪市へ医療費等をご請求いただく際の書類です。
医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入してください。
請求書と明細書は、必ず月ごとにセットでご提出ください。
ダウンロード書類(7)から(8)
医療機関等から東大阪市へ医療費等をご請求いただく際の書類です。
医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入してください。
請求書と明細書は、必ず月ごとにセットでご提出ください。
「在宅療養計画書」「訪問看護指示書」の添付をお願いいたします。
ダウンロード書類(9)
公害健康被害の補償等に関する法律に伴う医学的検査が受検できない場合に記入、提出していただく書類です。
ダウンロード書類(10)から(11)
医療機関等から東大阪市へ医学的検査料をご請求いただく際の書類です。
医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入してください。
ダウンロード書類(12)から(15)
公害手帳をお持ちの患者様より東大阪市へ提出いただく書類です。
認定者番号等の漏れがないよう該当項目に記入しご提出ください。
<提出先>
〒578-0941 東大阪市岩田町4-3-22-300号
東大阪市保健所 健康づくり課 公害担当 宛て