公害健康被害補償に関する申請書

公害健康被害補償制度にかかる、東大阪市提出用の各種申請書類です。

ダウンロード書類(1)

医療機関等の口座情報を東大阪市へ登録していただくための書類です。

医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入し、ご提出ください。

ダウンロード書類(2)～(6)

医療機関等から東大阪市へ医療費等をご請求いただく際の書類です。

医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入してください。

請求書と明細書は、必ず月ごとにセットでご提出ください。

ダウンロード書類(7)～(8)

医療機関等から東大阪市へ医療費等をご請求いただく際の書類です。

医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入してください。

請求書と明細書は、必ず月ごとにセットでご提出ください。

「在宅療養計画書」「訪問看護指示書」の添付をお願いいたします。

ダウンロード書類(9)

公害健康被害の補償等に関する法律に伴う医学的検査が受検できない場合に記入、提出していただく書類です。

ダウンロード書類(10)～(11)

医療機関等から東大阪市へ医学的検査料をご請求いただく際の書類です。

医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入してください。

ダウンロード書類(12)～(15)

公害手帳をお持ちの患者様より東大阪市へ提出いただく書類です。

認定者番号等の漏れがないよう該当項目に記入しご提出ください。