ページの先頭です

共通メニューなどをスキップして本文へ

東大阪市

あしあと

    公害健康被害補償に関する申請書

    • [公開日:2022年4月6日]
    • [更新日:2022年4月6日]
    • ID:20955

    ソーシャルサイトへのリンクは別ウィンドウで開きます

    申請書等の名称

    公害健康被害補償に関する申請書

    ダウンロード書類

    Adobe Reader の入手
    PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。

    記載要領

    公害健康被害補償制度にかかる、東大阪市提出用の各種申請書類です。


    ダウンロード書類(1)

    医療機関等の口座情報を東大阪市へ登録していただくための書類です。

    医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入し、ご提出ください。


    ダウンロード書類(2)~(6)

    医療機関等から東大阪市へ医療費等をご請求いただく際の書類です。

    医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入してください。

    請求書と明細書は、必ず月ごとにセットでご提出ください。


    ダウンロード書類(7)~(8)

    医療機関等から東大阪市へ医療費等をご請求いただく際の書類です。

    医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入してください。

    請求書と明細書は、必ず月ごとにセットでご提出ください。

    「在宅療養計画書」「訪問看護指示書」の添付をお願いいたします。


    ダウンロード書類(9)

    公害健康被害の補償等に関する法律に伴う医学的検査が受検できない場合に記入、提出していただく書類です。


    ダウンロード書類(10)~(11)

    医療機関等から東大阪市へ医学的検査料をご請求いただく際の書類です。

    医療機関コードの漏れがないよう申請書の該当項目に記入してください。


    ダウンロード書類(12)~(15)

    公害手帳をお持ちの患者様より東大阪市へ提出いただく書類です。

    認定者番号等の漏れがないよう該当項目に記入しご提出ください。

    お問い合わせ

    東大阪市健康部保健所 健康づくり課

    電話: 072(960)3802

    ファクス: 072(970)5821

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

    お問い合わせフォーム