特別養護老人ホームの設置認可及び介護老人福祉施設、(介護予防)短期入所生活介護の指定申請
- [公開日:2019年9月27日]
- [更新日:2019年9月27日]
- ID:19769
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特別養護老人ホーム及び介護老人福祉施設については、公募のため高齢介護課と事前協議が終了した事業所が指定申請を行えます。
設置認可及び指定申請に必要な書類等については、提出書類一覧で確認してください。内容によっては、別に必要となる書類が変更や追加される場合があります。
なお、介護老人福祉施設の指定申請には、市条例に基づき、手数料 1件 30,000円が必要です。
また(介護予防)短期入所生活介護の指定申請には、別途書類及び手数料が必要です。(手数料について詳しくは、こちらをご覧ください)
提出書類一覧
特別養護老人ホームの設置認可関係書類
特養設置認可関係書類一覧 (サイズ:17.65KB)
特養設置認可申請書必要書類作成上の注意 (サイズ:26.84KB)
老人ホーム設置認可申請書 (サイズ:34.50KB)
居住費・食費一覧表 (サイズ:13.56KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (サイズ:37.50KB) 別ウィンドウで開きます
職員名簿(介護支援専門員、生活相談員、機能訓練指導員、医師、看護師、栄養士等) (サイズ:11.69KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (サイズ:15.68KB) 別ウィンドウで開きます
暴力団員に該当しない旨の誓約書 (サイズ:43.00KB)
役員名簿 (サイズ:73.00KB)
照会同意書 (サイズ:23.66KB) 別ウィンドウで開きます
照会同意書(別紙2)【代表者を含む役員等名簿】 (サイズ:23.71KB)
また、認可を受けた後に下記の書類をご提出ください。
介護老人福祉施設の指定申請関係書類
介護老人福祉施設 指定申請書類一覧 (サイズ:29.50KB)
指定申請書 (サイズ:23.55KB) 別ウィンドウで開きます
付表(介護老人福祉施設の指定に係る記載事項) (サイズ:58.50KB) 別ウィンドウで開きます
管理者の兼務に支障がない旨の誓約書 (サイズ:16.04KB) 別ウィンドウで開きます
管理者の経歴書 (サイズ:41.00KB) 別ウィンドウで開きます
当該施設に勤務する介護支援専門員一覧 (サイズ:34.50KB) 別ウィンドウで開きます
併設する施設の概要 (サイズ:13.83KB)
住民説明計画書及び報告書 (サイズ:15.55KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (サイズ:37.91KB)
介護保険法第86条2項各号の規定に該当しない旨及び暴力団員等に該当しない旨の誓約書 (サイズ:47.50KB)
役員名簿 (サイズ:73.00KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (サイズ:37.50KB) 別ウィンドウで開きます
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (サイズ:15.68KB)
照会同意書 (サイズ:23.65KB) 別ウィンドウで開きます
照会同意書(別紙2)【代表者を含む役員等名簿】 (サイズ:23.71KB)
(介護予防)短期入所生活介護関係書類
(介護予防)短期入所生活介護 指定申請書類一覧 (サイズ:26.00KB)
指定申請書 (サイズ:23.55KB) 別ウィンドウで開きます
付表(事業者の指定に係る記載事項) (サイズ:168.46KB) 別ウィンドウで開きます
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (サイズ:37.96KB)
居宅生活支援事業開始届出書 (サイズ:46.50KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (サイズ:37.50KB) 別ウィンドウで開きます
管理者の経歴書 (サイズ:41.00KB) 別ウィンドウで開きます
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (サイズ:15.68KB)
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨及び暴力団員等に該当しない旨の誓約書 (サイズ:49.00KB)
役員名簿 (サイズ:73.00KB)
照会同意書 (サイズ:23.65KB) 別ウィンドウで開きます
照会同意書(別紙2)【代表者を含む役員等名簿】 (サイズ:23.71KB)
※一覧にある「照会同意書」については、「暴力団員等の排除に関する要綱の制定」(別ページへ移動します)を参照してください。