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限度額適用・標準負担額減額認定証

[2019年5月16日]

ID:3522

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申請書等の名称

限度額適用・標準負担額減額認定証申請書

ダウンロード書類

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記載要領

  • 申請書の該当項目に記入してください。
  • 申請は診療対象者に対して1枚となります。
  • 認定証の送付先を希望される場合は必ず送付先の郵便番号、住所、名称、電話番号を記入してください。
  • 長期入院該当者(住民税が非課税の方で申請月から過去12か月以内に入院日数が90日を超える方)は、入院日数合計及び医療機関の名称、所在地を記入してください。
  • 下記の使用欄には記入しないでください。

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お問合せ

東大阪市 市民生活部 医療保険室 資格給付課 

電話: 06(4309)3167

ファクス: 06(4309)3804

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