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東大阪市

あしあと

    高額療養費

    • [公開日:2021年11月1日]
    • [更新日:2022年2月22日]
    • ID:3521

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    申請書等の名称

    高額療養費支給申請書

    ダウンロード書類

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    記載要領

    • 申請書の該当項目に記入してください。
    • 申請書は必ず1か月1枚の記載となります。(診療月ごと)
    • 診療月は必ず記入してください。
    • 同一月に複数の受診者があるとき、または同一月に同一人が複数の医療機関で受診(同月内の転医)したときなど、合算の対象と思われる場合は、双方の事項を1枚に記入してください。
    • 下欄の高額療養費算出基礎には記入しないでください

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    お問い合わせ

    東大阪市市民生活部医療保険室 資格給付課

    電話: 06(4309)3167

    ファクス: 06(4309)3804

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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