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東大阪市

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    中保健センター「血糖値を下げる教室」申込みフォーム 入力画面

    以下の質問にそって、ご入力の上、お申し込みください。

    ※定員に達した場合、ご希望に添えないことがありますのでご了承ください。
    ※3日間1コースの教室です。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1.参加希望日　※すべて火曜日です。 （必須）

    • （必須、20文字以内）



    • （8文字以内。半角英数(記号)）

    • （必須、100文字以内）


    • （必須、12文字以内。半角英数(記号)）


    • （必須登録時にメールが送信されます。）

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

    • 7.血糖値が高めでお困りの方はどなたですか？ （必須）

    • （30文字以内）



    • （8文字以内。半角英数(記号)）

    • 10.この教室をお知りになった場所・媒体を教えてください。

    • （300文字以内）