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あしあと
以下の質問にそって、ご入力の上、お申し込みください。 *定員に達した場合、ご希望に添えないことがありますのでご了承ください。
令和6年7月2日(火曜日)
令和7年3月4日(火曜日)
氏名
フリガナ
東大阪市
郵便番号(ハイフンを含めての入力も可能です)例:0000000 または 000-0000
住所
ハイフンはなしで
携帯・PC
「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。
(確認のためメールアドレスをもう一度入力してください。)
申込者
申込者以外
続柄
ーーーーーーー病院や診療所薬局歯科医院保健センターからの電話市役所からの案内市政だよりまたはウェブサイトその他