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東大阪市

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    令和6年度　東保健センター「血糖値を下げる教室」申込 入力画面

    以下の質問にそってご回答の上、お申込みください。

    ＊定員に達した場合、ご希望に添えないことがありますのでご了承ください。
    ＊3日間1コースの教室です。

    ここからアンケートのフォームです
    • 1.参加希望日　＊原則月曜日、11月5日のみ火曜日 （必須）

    • （必須、30文字以内）



    • （必須、8文字以内。半角英数(記号)）

    • （必須）

      郵便番号（ハイフンを含めての入力も可能です）
      例:0000000 または 000-0000

       

      住所


    • （必須、12文字以内。半角英数(記号)）


    • （必須登録時にメールが送信されます。）

      「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

    • 7.血糖値が高めでお困りの方はどなたですか （必須）

    • （30文字以内）





    • （必須）

    • （300文字以内）