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あしあと
以下の質問にそって、ご回答の上、お申込みください。 *定員に達した場合、ご希望に添えないことがありますのでご了承ください。 *3日間1コースの教室です。
6月17日・6月24日・7月1日
11月18日・11月25日・12月2日
氏名
フリガナ
郵便番号(ハイフンを含めての入力も可能です)例:0000000 または 000-0000
住所
ハイフンはなしで
携帯・PC
「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。
(確認のためメールアドレスをもう一度入力してください。)
申込者本人
申込者以外
続柄
生年月日 例)⻄暦1 9 6 0年4⽉1⽇ → ” 1 9 6 0 0 4 0 1 ” とご⼊⼒ください。
ーーーーーーーーーーーーーー病院や診療所薬局歯科医院保健センターからの電話市役所からの案内市政だよりまたはウェブサイトその他