東大阪市

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令和6年度　西保健センター「糖尿病の個別食事相談」申込み入力画面

以下の質問にそって、ご回答の上、お申込みください。

1.【午前ご希望の⽅】以下の⽇程から、ご希望の相談⽇を選んでください。
備考︓すべて火曜⽇です。
2.【午後ご希望の⽅】以下の⽇程から、ご希望の相談⽇をお選びください。
備考︓すべて月曜⽇です。(＊1月を除く)
3.申込者の氏名（必須、30文字以内）
氏名
フリガナ
4.申込者の生年月日
例)西暦1960年4月1日→"19600401”とご入力ください。（必須、8文字以内。半角英数(記号)）
5.申込者の住所（必須）
郵便番号（ハイフンを含めての入力も可能です）
例:0000000 または 000-0000

住所
6.申込者の電話番号(携帯・固定電話) （必須、12文字以内。半角英数(記号)）
ハイフンはなしで
7.申込者のメールアドレス（必須登録時にメールが送信されます。）
携帯・PC
「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。
（確認のためメールアドレスをもう一度入力してください。）
8.どなたのご相談ですか？（必須）
申込者本人
申込者以外
9.(質問8．で「申込者以外」を選択された方へ)
その方の氏名・続柄・生年月日を教えてください。（30文字以内）
氏名
フリガナ
続柄
生年月日　例)⻄暦1 9 6 0年4⽉1⽇　→　" 1 9 6 0 0 4 0 1 ” とご⼊⼒ください。
10.この個別食事相談をお知りになった場所・媒体を教えてください。
11.その他、気になる点や質問などあれば、お教えください。（300文字以内）

令和6年度 西保健センター「糖尿病の個別食事相談」申込み 入力画面

令和6年度　西保健センター「糖尿病の個別食事相談」申込み入力画面