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東大阪市

あしあと

    限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証

    • [公開日:2023年10月25日]
    • [更新日:2023年10月25日]
    • ID:3418

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    申請書等の名称

    限度額適用・標準負担額減額認定申請書(住民税非課税の方)

    限度額適用認定申請書(所得区分が現役並み所得者の方)

    ダウンロード書類

    記載要領

    ・届出者氏名、本人との関係、電話番号を記入してください。

    ・被保険者記号番号、対象者氏名、生年月日、住所を記入してください。

    ・長期入院該当者は、1および2の方です。

    1. 所得区分が低所得2と認定された日から入院日数が90日を超える方
    2. 前年度に減額認定証が交付されていて、減額認定申請月から過去12か月以内に入院日数が90日を超える方

    ・所得区分が一般の方は発行不要です。

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    お問い合わせ

    東大阪市市民生活部医療保険室 資格給付課

    電話: 06(4309)3167

    ファクス: 06(4309)3804

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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