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様式集

[2020年2月6日]

ID:10234

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様式のダウンロード

様式のダウンロードは、下記のところから行ってください。

新規指定申請・指定更新申請の様式

新規指定申請書・指定更新申請書の様式については、下記のところからダウンロードしてください。


指定更新申請を行う場合は、下記の連絡票兼受付票(補正書)も添付してください。

変更届・変更申請の様式

変更届出書・変更申請書の様式については、下記のところからダウンロードしてください。

変更届が郵送扱いになる場合は、下記の変更届連絡票も添付してください。

廃止届・休止届・再開届・辞退届の様式

廃止届・休止届・再開届・辞退届の様式については、下記のところからダウンロードしてください。

事前協議の様式

事前協議に必要な様式については、下記のところからダウンロードしてください。

その他の様式

障害福祉サービス事業等届出書

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第79条第2項および同条第3項に基づく事業開始・変更届の様式については、下記のところからダウンロードしてください。

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第79条第4項に基づく事業廃止・休止届の様式については、下記のところからダウンロードしてください。

事故発生時の報告※事業者用

障害福祉サービス事業者等による事故発生時の報告について

 東大阪市障害福祉サービス事業の人員、設備、運営等に関する基準を定める条例に基づき、同条例に規定する国基準の例により東大阪市に報告が必要となる対象の事故及び報告様式は、次の通りです。

対象となる事故について

 利用者等が東大阪在住または事業所所在地が東大阪市にある場合に、事業者が行うサービスの提供中に発生した利用者等の事故(送迎等や事業所外での事故を含む。)及びサービス提供に関連して発生した事故となります。

東大阪市へ報告を行う事故の範囲について

  1. 利用者等の負傷(骨折、縫合等外科的な処置が必要な外傷等その他医療機関で受診を要したものに限る。ただし、軽度の打撲、擦傷等を除く。)、死亡事故その他人身事故が発生した場合
  2. 食中毒、感染症(感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成10年法律第114号)第6条第1項に規定する感染症(五類感染症については集団感染等の状態になるおそれのあるものに限る。)が発生した場合
  3. 事業者の職員等の法令違反その他不祥事(利用者からの預かり金の横領、利用者の虐待、個人情報の漏洩等)で利用者等の処遇に影響がある場合
  4. 利用者等の行方不明、自殺等が発生した場合
  5. サービスの提供により、利用者等の住居、家財、所持品等に損害を及ぼし、損害賠償責任が発生する場合
  6. 上記の他、利用者等との紛争に発展する可能性がある場合その他報告が必要と認められる場合

事故に対する事業者の対応について

 障害福祉サービス事業者の方は、次のような対応をとる必要がありますので、ご理解ください。

  1. 未然に事故の発生を防止するための事故防止対策の策定
  2. 事故発生時に適切な対応を行うための事故対応マニュアルの整備及び従事者への周知
  3. 発生した事故に対する原因の解明及び再発防止対策の策定

お問合せ

東大阪市役所 福祉部 障害者支援室 障害福祉事業者課
電話: 06(4309)3187 ファクス: 06(4309)3813